WZW – Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit

Damit medizinische Leistungen von den Krankenversicherungen (KV) übernommen werden, müssen diese laut Gesetzesartikel KVG Art. 32 Abs 1 und 2[1] wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Dies wird von den Krankenversicherungen periodisch und bei Verdachtsfällen überprüft. Vertrauensärzte der KV führen WZW-Prüfungen hauptsächlich durch bei:

  • Neuen medizinischen Leistungen
  • Anwendungen von Arzneimitteln im Off-Label-Use (Exkurs: Der Off-Label-Use von Arzneimitteln, insbesondere bei Orphan Diseases)
  • Einzelfallbeurteilungen von prophylaktischen, diagnostischen und therapeutischen Leistungen gemäss KLV

Wirksamkeit

Die Wirksamkeit muss mit wissenschaftlichen Methoden belegbar sein. Die Wirkung einer medizinischen Leistung ist objektiv feststellbar, der Erfolg reproduzierbar und der Kausalzusammenhang zwischen therapeutischem Agens und seiner Wirkung ist belegt. Das heisst, dass sich die Wirksamkeit nicht durch eine retrospektive Beurteilung anhand von Behandlungsergebnissen im Einzelfall nachweisen lassen kann. Ist bei einem Patienten eine Therapie erfolgreich, so können die Kosten von den KV abgelehnt werden, wenn die Wirksamkeit nicht evidence-based ist.

Die Wirksamkeit wird immer vor der Zweckmässigkeit geprüft.

 

Zweckmässigkeit

Zweckmässig ist die im Vergleich zu den Alternativen am besten geeignete Leistung. Es ist jene Leistung, die geeignet ist, auf die angestrebten diagnostischen oder therapeutischen Ziele hinzuzielen.

Die Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und misst sich auch an rechtlichen, sozialen, gesellschaftlichen und ethischen Aspekten.

Sie setzt die erforderliche Qualität und den angemessenen Einsatz der Leistung voraus.

 

Wirtschaftlichkeit

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit wird mittels Kosten-Nutzen-Analyse bestimmt. Es werden prinzipiell Behandlungsalternativen überprüft.

Eine unnötige oder unzweckmässige Behandlung kann nie wirtschaftlich sein.

Gesetzlich fixierte Ausnahmen im Wirtschaftlichkeitsangebot sind:

  • Niederkunft (eine Schwangere darf wählen, ob sie zuhause, in einem Geburtshaus oder im Spital gebären möchte)
  • Generika (bei fehlender gesetzlicher Verpflichtung zu deren Bezug geht die Therapiefreiheit der Wirtschaftlichkeit vor. Seit 1.1.24 wurde dieser Gesetzesartikel (KVG Art. 52a) jedoch ergänzt mit dem Substitutionsrecht.
  • Zumutbarkeit: ist eine wirtschaftliche Behandlung für eine versicherte Person aus medizinischen oder anderen Gründen nicht zumutbar, so übernehmen die KV unter Umständen die teurere Leistung.

 

Weiterführende Literatur:

 

[1] KVG online https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de

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