Pour que les prestations médicales soient prises en charge par les assurances-maladie (AMal), elles doivent être efficaces, appropriées et économiques selon l’art. 32, al. 1 et 2[1] LAMal. L’efficacité doit être prouvée selon des méthodes scientifiques. Les assurances-maladie s’en assurent périodiquement et aussi lorsqu’elles sont confrontées à des cas suspects. Les médecins-conseils des AMal réalisent les contrôles EAE principalement dans les cas suivants:
- nouvelles prestations médicales;
- utilisation de médicaments hors indication (excursus: Les critères EAE lors de la mise en œuvre «hors étiquette» (off-label-use) d’un médicament en présence d’une maladie rare);
- évaluations au cas par cas de prestations prophylactiques, diagnostiques et thérapeutiques selon l’OPAS.
Efficacité
L’efficacité doit pouvoir être démontrée par des méthodes scientifiques. L’effet d’une prestation médicale peut être constaté objectivement, le résultat est reproductible et le lien de causalité entre l’agent thérapeutique et son effet est prouvé. En d’autres termes, l’efficacité ne peut pas être démontrée par une évaluation rétrospective des résultats du traitement au cas par cas. Si un traitement réussit chez un patient, les coûts peuvent être refusés par les AMal si l’efficacité n’est pas evidence-based.
L’efficacité est toujours examinée avant l’adéquation.
Adéquation
Est adéquate la prestation la mieux adaptée par rapport aux alternatives. Il s’agit de la prestation qui est de nature à atteindre les objectifs diagnostiques ou thérapeutiques visés.
L’adéquation présuppose l’efficacité et se mesure également à des aspects juridiques, sociaux, sociétaux et éthiques.
Elle présuppose la qualité requise et l’utilisation appropriée de la prestation.
Caractère économique
Le contrôle du caractère économique est déterminé à la lumière d’une analyse coûts/bénéfices. Des alternatives thérapeutiques sont en principe examinées.
Un traitement inutile ou inapproprié ne peut jamais être économique.
Les exceptions fixées par la loi dans l’offre d’économicité sont les suivantes:
- accouchement (une femme enceinte peut choisir si elle souhaite accoucher à domicile, dans une maison de naissance ou à l’hôpital);
- génériques: en l’absence d’obligation légale de les acheter, la liberté thérapeutique prime le caractère économique. Depuis le 1er janvier 2024, cet article de loi (art. 52a LAMal) a toutefois été complété par le droit de substitution.
- exigibilité: si un traitement économique ne peut pas être exigé d’une personne assurée pour des raisons médicales ou autres, l’assurance-maladie prend éventuellement en charge la prestation plus onéreuse.
Littérature complémentaire:
- Contrôle de l’économicité, y c. manuel de la FMH
https://www.fmh.ch/fr/themes/tarifs-ambulatoires/controle-de-leconomicite.cfm - EAE Introduction et vue globale des médecins-conseils
https://www.medecins-conseils.ch/manual/4/wzw/einfuehrung/#:~:text=Beispiele%20von%20wzw%2DPr%C3%BCfungen%20durch,und%20therapeutischen%20Leistungen%20gem%C3%A4ss%20KLV
[1] LAMal en ligne https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/fr
