En de nombreux endroits, le codage médical et la qualité POA font l’objet de vives discussions. Vous trouverez ici les principales informations à ce sujet:
La stratégie de développement de la qualité de la Confédération (LAMal) comprend une amélioration systématique et structurée de la qualité des prestations, y compris de la sécurité des patient·e·s.
Actuellement, dans les données codées, les complications ne peuvent être lues que de manière imprécise à partir du jeu de données de l’OFS et il n’existe aucune information permettant de savoir si les diagnostics existaient déjà lors de l’admission à l’hôpital ou s’ils ont été obtenus durant l’hospitalisation. C’est là qu’intervient le concept de désignation «present on admission» ou en abrégé «POA». Ce terme est utilisé dans le domaine de la santé publique pour la documentation et la facturation des diagnostics. Il s’agit de savoir si un diagnostic ou un état existait déjà à l’admission du/de la patient·e à l’hôpital ou s’il est apparu seulement pendant son hospitalisation. La désignation POA est utilisée dans certains pays comme indicateur pour évaluer les risques et contrôler la qualité, afin d’améliorer la traçabilité médicale et de mieux délimiter les complications associées à l’hôpital (voir Arguments pour ci-dessous).
Diagnostics avec complément POA
Les diagnostics ont été extraits d’une liste de PPC (Potentially Preventable Complications, «complications potentiellement évitables»). Les PPC sont définies comme des états ou événements défavorables, mais néanmoins évitables, qui surviennent après l’admission d’un·e patient·e. Elles résultent de processus de soins et de traitement plutôt que de la progression naturelle de la maladie sous-jacente. Toutes les complications ne sont pas des PPC. À quelques exceptions près, elles doivent survenir après l’admission et pouvoir être évitées. Le caractère évitable n’est toutefois pas pris en compte avec le complément POA.
Exemples de diagnostics POA (liste complète avec code CIM en annexe):
- Delirium
- Certaines complications récentes d’un infarctus aigu du myocarde
- Embolie pulmonaire
- Infarctus cérébral
- Pneumopathies
- Complications de cardiopathies et maladies cardiaques mal définies
Comme le montrent aisément les codes de diagnostic, il n’est pas possible de faire la distinction entre ceux qui auraient pu être évités et ceux qui sont une conséquence de la maladie primaire ou de la polymorbidité et de la vulnérabilité.
Arguments pour
Pour de nombreux cantons, il est désormais clair qu’une caractéristique supplémentaire «POA» doit être introduite (ou a déjà été introduite) pour certains diagnostics afin d’améliorer la qualité du relevé des données et de reconnaître plus facilement les complications.
Les cantons ont cité les arguments suivants comme effets positifs[1]:
- L’information complémentaire «POA» pour les diagnostics définis permet d’établir des indicateurs de qualité (taux de complications, indicateurs de sécurité des patients, etc.) à l’aide des données de routine disponibles. Les données existantes sont ainsi mieux exploitées et d’autres mesures (plus complexes) et des saisies en double (p. ex. saisie des complications dans les registres cliniques) peuvent être réduites.
- Les pays qui gèrent un codage POA disposent généralement d’une documentation plus complète des comorbidités (diagnostics secondaires) dans les données de routine, ce qui reflète mieux la complexité des patient·e·s et la qualité des traitements.
- Les hôpitaux peuvent évaluer plus rapidement et plus simplement les complications potentiellement évitables se produisant en leur sein (qui occasionnent des coûts et réduisent donc le bénéfice), ce qui favorise le développement de la qualité.
- Le codage complémentaire POA permet d’améliorer l’ajustement en fonction du risque des indicateurs de qualité. Pour un meilleur ajustement en fonction du risque, il faut savoir si le diagnostic existait déjà à l’admission ou s’il est survenu pendant le processus thérapeutique.
- L’introduction du codage POA peut contribuer à améliorer la qualité des résultats, car il permet de mieux identifier les complications évitables. Il permet également d’améliorer la documentation, car les évolutions correspondantes doivent être consignées de manière plus systématique.
Arguments contre
L’introduction du codage complémentaire POA dans certains cantons n’a pas fait l’objet de discussions au niveau national, ni d’une expertise complète avec les organes chargés de la qualité de taille relativement importante et les hôpitaux qui disposent des connaissances spécialisées. Les organes chargés de la qualité des hôpitaux axés sur la pratique ainsi que d’autres associations nationales pour la qualité n’ont pas été consultés afin de justifier préalablement le surcroît de travail pour les hôpitaux en se basant sur des preuves. Des effets positifs sur la qualité sont certes supposés, mais pas prouvés.
- Prétexte de l’intérêt économique: dans d’autres pays, on observe actuellement un seul effet négatif de nature économique, à savoir que les diagnostics qui ont été déclarés comme complications et qui se sont développés pendant l’hospitalisation n’ont plus d’influence sur les DRG. En Suisse, les prises de position actuelles de certains cantons ne montrent toutefois aucune volonté de disposer d’une possibilité financière de sanctionner les hôpitaux en sous-finançant les cas présentant des complications.
- Imprécis et peu fiable: l’objectif consistant à mesurer la qualité n’est pas atteint, car les différences entre les hôpitaux s’expliquent déjà par des saisies différentes. Des études ont montré que la précision de la saisie des POA varie fortement. Une étude menée en Californie a révélé que l’introduction d’indicateurs POA a considérablement influencé les évaluations des hôpitaux, 25% des hôpitaux ayant enregistré un changement de leur classement ≥10%[2]. Cela montre que les données POA ne sont pas suffisamment fiables pour permettre des évaluations qualitatives précises.
- Manque de standardisation: dans de nombreux pays comme l’Allemagne, le flag POA n’est pas systématiquement détecté, ce qui complique la calibration des modèles prédictifs relatifs à l’évolution des traitements stationnaires[3]. En Suisse également, la saisie est réglementée au niveau cantonal et il n’existe pas de normes de saisie claires. Sans normes uniformes, la comparabilité et la qualité des données peuvent être fortement compromises.
- Travail de documentation supplémentaire et coûts n’apportant aucun avantage: l’introduction d’indicateurs POA augmente la charge de travail de documentation pour le personnel médical. Sans preuve claire d’un avantage significatif, cette charge de travail supplémentaire pourrait être considérée comme inefficace.
- Erreurs d’interprétation et incitations inopportunes possibles: en l’absence d’une formation suffisante et de directives claires, les indicateurs POA risquent d’être mal utilisés. Jusqu’à présent, il n’a pas été possible de démontrer comment l’utilisation d’indicateurs POA améliore la qualité effective des traitements. Au contraire, les POA peuvent conduire à des erreurs d’appréciation dans l’évaluation de la qualité. De nombreux diagnostics mentionnés ne peuvent pas potentiellement être évités en soi (p. ex. embolies pulmonaires, infarctus cérébral, fractures, accidents, effets secondaires indésirables de médicaments)
Mise en œuvre et répercussions sur le corps médical
Il n’existe actuellement aucune disposition nationale sur l’enregistrement des POA. Dans certains cantons comme Zurich et Bâle, la saisie est toutefois obligatoire depuis début 2024. Dans les cantons de Zoug et de Thurgovie, la saisie est obligatoire depuis début 2025. Dans de nombreux autres cantons, la saisie se fait sur une base volontaire, certains hôpitaux étant techniquement préparés pour une saisie, d’autres non.
Dans les hôpitaux qui ont déjà adapté les processus, la saisie des POA s’effectue entièrement via le codage médical stationnaire. Dans les outils de codage, lors de la saisie d’un des diagnostics ci-dessus, une fenêtre supplémentaire s’ouvre dans laquelle on peut choisir le codage parmi les paramètres suivants:
1 = Oui, le diagnostic existait à l’admission
2 = Non, le diagnostic n’existait pas à l’admission
3 = Cliniquement indéterminé
9 = Inconnu
Vide = PoA pas nécessaire
Les informations sont tirées des rapports médicaux. Si aucune information sur la date du premier diagnostic n’est disponible, sélectionner «9». Il n’y a donc pas de surcroît de travail important pour le corps médical. La documentation médicale doit continuer à être aussi précise que possible. Le surcroît de travail provient en grande partie du codage médical. Sur 10 000 cas en moyenne, on compte environ 9200 diagnostics POA[4]. Avec des codeurs formés et une documentation de qualité, on estime que 3 secondes par diagnostic sont nécessaires lors de la saisie. Pour 10 000 cas stationnaires, cela représente une charge de travail supplémentaire d’environ 8 heures.
Annexe: liste des diagnostics POA[5]
F00-F99 Troubles mentaux et du comportement
F05 Delirium
G90-G99 Autres affections du système nerveux
G90 Autres affections du système nerveux
G97 Affections du système nerveux après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs
I00-I99 Maladies de l’appareil circulatoire
I23 Certaines complications récentes d’un infarctus aigu du myocarde
I26 Embolie pulmonaire
I51 Complications de cardiopathies et maladies cardiaques mal définies
I63 Infarctus cérébral
I72 Autres anévrismes et dissections
I80 Thromboses, phlébites et thrombophlébites
I97 Troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs
J00-J99 Maladies de l’appareil respiratoire
J12 Pneumonies virales
J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae
J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae
J15 Pneumopathies bactériennes, non classées ailleurs
J16 Pneumopathie due à d’autres micro-organismes infectieux, non classée ailleurs
J18 Pneumopathie à micro-organisme non précisé
J69 Pneumopathie due à des substances solides et liquides J90 Épanchement pleural
J93 Pneumothorax
J95 Troubles respiratoires après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs
K00-K93 Maladies de l’appareil digestif
K91 Atteintes de l’appareil digestif après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs
K92 Autres maladies du système digestif
L00-L99 Infections de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané
L89 Ulcère de décubitus et ulcère de pression
N00-N99 Maladies de l’appareil génito-urinaire
N10 Néphrite tubulo-interstitielle aiguë
N17 Insuffisance rénale aiguë
N30 Cystite
N39 Autres affections de l’appareil urinaire
N99 Affections de l'appareil génito-urinaire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs
O00-O99 Grossesse, accouchement et puerpéralité
O29 Complications d’une anesthésie au cours de la grossesse
O99 Autres maladies de la mère classées ailleurs, mais
compliquant la grossesse, l’accouchement et la puerpéralité
S00-S99 Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes
Chapitre entier
T00-T98 Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes
T80 Complications consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et une transfusion
T81 Complications d’actes à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs
T82 Complications de prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires
T83 Complications de prothèses, implants et greffes génito-urinaires
T84 Complications de prothèses, implants et greffes orthopédiques internes
T85 Complications d'autres prothèses, implants et greffes internes
T86 Échec et rejet d’organes et de tissus greffés
T87 Complications propres à une réimplantation et une amputation
T88 Autres complications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs
T89 Autres complications[A1] précisées d’un traumatisme
V01-Y84 Causes externes de morbidité et de mortalité
X59 Exposition accidentelle à des facteurs autres et non précisés
Y57 Effets secondaires indésirables d’une utilisation thérapeutique de médicaments
Y59 Effets secondaires indésirables d’une utilisation thérapeutique de vaccins ou autres substances biologiques actives
Y69 Accidents et complications au cours d’actes médicaux et chirurgicaux
Y82 Incidents dus à des appareils ou à des produits médicaux utilisés dans le cadre de mesures diagnostiques ou thérapeutiques
Y84 Incidents survenus au patient au cours d’actes médicaux et chirurgicaux
Réactions anormales de patients ou complications tardives causées par des interventions médicales et chirurgicales, sans mention d’incident au cours de l’intervention
[1] Present on admission – Informations sur la saisie
[2] Effect of Present-on-Admission (POA) Reporting Accuracy on Hospital Performance Assessments Using Risk-Adjusted Mortality – PMC
[3] BMG-Gutachten: «Datenspende» – Bedarf für die Forschung, ethische Bewertung, rechtliche, informationstechnologische und organisatorische Rahmenbedingungen (TMF. 2019)
[4] Calculs avec le jeu de données SSMIG 2023 (environ 750 000 cas stationnaires, 44 hôpitaux, toutes tailles confondues). Remarque: les grands hôpitaux présentent des pourcentages nettement plus élevés de diagnostics POA – les hôpitaux centraux et universitaires (K111, K112) peuvent compter avec un facteur 7 de leurs cas stationnaires.
[5] icd.who.int/browse10/2008/fr
[A1]medcode.ch/ch/fr/icds/ICD10-GM-2024=
